Igazolás az ápolási díj megállapításához

Igazolom, (név)..........................................................................................………………........

anyja neve:...........................................................................................……………….............,

született: ............................................................................................………………...............,

lakcíme: ..............................................................................………………….……............…….

"A" közoktatási intézmény tanulója,*

"B" óvodai nevelésben részesül,*

"C" nappali szociális intézményi ellátásban részesül,*

"D" felsőoktatási intézmény hallgatója*

Az intézmény megnevezése, címe:.....................................………………................................

..................................................................................................................................…………

Az "A" pontban foglalt esetben az intézményben eltöltött idő a kötelező tanórai foglalkozások időtartamát

meghaladja * nem haladja meg.*

A "B"-"C" pontban foglalt esetben az intézmény igénybevételének, illetőleg a "D" pont szerinti esetben az intézmény látogatási kötelezettségének időtartama átlagosan a napi 5 órát

meghaladja * nem haladja meg *

Az "A"-"D" pontban foglalt intézmény igénybevétele az ápolást végző személy rendszeres közreműködését

teszi szükségessé * nem teszi szükségessé.*

Sopron, ..........................................................

P.H .................................................

Intézményvezető

*-gal jelölt, megfelelő rész aláhúzandó!

2008. július 18. / Humánszolgáltatási osztály