Orvosi igazolás gyógyszertámogatás megállapításához
……………………………………………(név)……………………………………………(lakcím)
ORVOSI IGAZOLÁS GYÓGYSZERTÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ
Gyógyszer neve: Havi mennyisége: Milyen időtartamig (1,2,3 hó v. folyamatos):
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Sopron, 200……………………………….
……………………………………
házi, vagy kezelőorvos aláírása
Megjegyzés: Kérem az „Eü.tér.köt.” gyógyszereket, „támogatási %” megjelölésével szíveskedjék igazolni!
IGAZOLÁS A GYÓGYSZERKÖLTSÉGRŐL (GYÓGYSZERTÁR TÖLTI KI !!!)
Név: ………………………………………………………………………………
Lakcím:…………………………………………………………………………...
TAJ szám:…………………………………………………………………………
Igazolom, hogy nevezett havi rendszeres gyógyszerköltsége
………………………………..Ft.
Ebből közgyógyellátásra felírható……………..Ft,
Közgyógyellátásra nem írható fel……………...Ft
Ezt az igazolást nevezett kérelmére, a gyógyszertámogatás jogosultságának elbírálásához adtam ki.
Sopron, 200……………………………
……………………………………….
Aláírás