Jövedelemnyilatkozat étkeztetés, házi segítségnyújtás igényléséhez
Jövedelemnyilatkozat étkeztetés, házi segítségnyújtás igényléséhez
Személyi adatok
1. Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok:
Neve: .........................................................................................................................................................
Születési neve: ..... ...........................................................................................................................
Anyja neve: .. .................................................................................................................................
Születési hely, év, hó, nap :..... .........................................................................................................
Lakcím: település: ............................ utca/házszám: ...................................... ir.szám: ............
(itt azt a lakcímet vagy tartózkodási címet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik)
Társadalombiztosítási azonosító jel (TAJ szám):.................................................................................
Telefonszám (nem kötelező megadni): ………………………......
2. Az ellátást kérelmező családi állapota:
□ egyedülálló
□ házastársával/élettársával él együtt
3. A kérelmező családjához tartozó személyre a jegyző a tárgyévben adott-e ki jövedelemigazolást?
□ igen, a családtag neve:……….. .....
□ nem
4. A családban élők adatai:
(szükség esetén a táblázat sorai bővíthetők)
|
|
| Neve | Rokoni kapcsolat* | Születési hely, év, hó, nap | Anyja neve | 16. évet betöltött személy esetén az oktatási intézmény megnevezése | Meg- |
| Az ellátást igénylő | kérelmező |
|
|
|
|
|
|
|
| házastársa/élettársa |
|
|
|
|
|
|
|
| gyermeke 1 |
|
|
|
|
|
|
|
| gyermeke 2 |
|
|
|
|
|
|
|
| gyermeke 3 |
|
|
|
|
|
|
|
| gyermeke 4 |
|
|
|
|
|
|
|
| gyermeke 5 |
|
|
|
|
|
|
| + a vele családban élő | további közeli hozzátartozója 1 |
|
|
|
|
|
|
|
| további közeli hozzátartozója 2 |
|
|
|
|
|
|
|
| további közeli hozzátartozója 3 |
|
|
|
|
|
|
* A kérelmező: egyeneságbeli rokona (szülő, nagyszülő), örökbefogadott, a mostoha- és nevelt gyermeke, az örökbefogadó, a mostoha- és a nevelőszülője, valamint testvére
** Ebben az oszlopban kell feltüntetni, ha
- a 16-20 év közötti gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, vagy
- életkortól függetlenül a tartós betegség vagy fogyatékosság fennállását.
5. A család lakóhelye: település: ........................... utca/házszám: .................. ir.szám: ............
A család létszáma: .......................................... fő
Jövedelmi adatok:
1. A családtagok jövedelme
(a családtagokat a 4. pontban megadott sorrendben kell feltüntetni)
|
|
| Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó | Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó | Alkalmi munkavégzés- ből származó | Táppénz, gyermekgondozási támogatások | Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások | Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások | Egyéb jövedelem | Összes jövedelem |
| Az ellátást igénylő | kérelmező |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| házastársa/élettársa |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| gyermeke 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| gyermeke 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| gyermeke 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| gyermeke 4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| gyermeke 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| + a vele csa- | további közeli hozzátartozója 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| további közeli |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| további közeli hozzátartozója 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ÖSSZESEN: |
|
|
|
|
|
|
|
| |
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó, a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatokat a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság útján - ellenőrizheti.
Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
Dátum: .....................................................
..................................................................
Kérelmező/törvényes képviselő aláírása