Jövedelemnyilatkozat

Jövedelemnyilatkozat

Név:...........……............………………..Születési név:..…… .………...........................................

Lakóhely: ………………………………………………………………………….…………………….

Tartózkodási hely:............……….…….......…………………………….……………….................

A kérelmezővel együttlakó közeli hozzátartozói:

Név Rokoni kapcsolat Foglalkozás Munkahely

a./ ...................................................................................................…..............................

b./ .......................................................................................................…..............................

c./ .....................................................................................................…...............................

d./ .................................................................................................…..............................

e./……………………………………………………………………………………………………..

Jövedelmek típusai	Kérelmező jövedelme	Közeli hozzátartozók jövedelme
		a)	b)	c)	d)
1./ Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz
2./Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem
3./Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jöv.
4./Nyugellátás,baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások
5./Gyermekek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások Gyed, Gyes, Gyet, családi pótl. gyermektartásdíj stb.
6./Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás, munkanélküli járradék, rendsz.szoc.seg. rendszeres. gyvt. stb.
7./Föld bérbeadásából származó jöv.
8./Egyéb(pl.ösztöndíj,értékpapírból származó jöv.)
9./Jövedelme összesen
10./ A család jövedelmét csökkentő tényezők / tartásdíj /
11./ Család havi nettó összjövedelme

Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem: ..............................................................Ft/hó (Hivatal tölti ki)

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatokat valódiságát a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (2) bekezdése alapján az önkormányzat a fővárosi, a megyei APEH útján ellenőrizheti.

Sopron, 200………………………

.................................................................

kérelmező v. törvényes képviselő

Kitöltési útmutató

1. Közeli hozzátartozó: a házastárs, az élettárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbe fogadott, a mostoha- és nevelt gyermek, az örökbe fogadó, a mostoha- és a nevelőszülő.

2. Az egy háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell feltüntetni. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek kivételével a kérelem benyújtását megelőző három hónap átlagjövedelmét kell szerepeltetni.

3. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek esetén a kérelem benyújtását megelőző évre vonatkozó személyi jövedelemadó bevallás azonos megnevezésű rovatában szereplő összeg 12-vel osztott részét kell beírni.

1. A havonta rendszeresen mérhető jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző 3 hónap nettó átlagáról kiállított munkáltatói igazolás.

2. A társadalombiztosítás keretében folyósított ellátások esetében a kérelem benyújtásának hónapjában, vagy az azt megelőző hónapban kifizetett ellátás igazoló szelvénye.

3. Álláskeresési támogatás esetén a munkaügyi központ igazolása, vagy a jövedelemszámításánál figyelembe vett időszakra vonatkozó igazoló szelvények.

4. Vállalkozó esetében az illetékes APEH igazolása a kérelem benyújtását megelőző gazdasági év személyi jövedelemadó-alapjáról.