Sopron Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala Igazgatási Osztály Vállalkozás-ellenőrzési és iktató csoport (9400 Sopron, Új utca 12.)
Telefon: 99/515-152 Email: igazgatas@sopron-ph.hu
Fax: 99/311-445 Elektronikus kapcsolattartás:
KRID azonosító: 106003110 rövid név: SMJVPH	

Név: ………………………………………………………………………………………………………

Anyja neve: ………………………………………………………………………………………………

Születés helye, ideje: …………………………………………………………………………………...

Lakcím: …………………………………………………………………………………………………..

Személyazonosító igazolvány száma: ………………………………………………………………..

Személyi azonosító (lakcímkártya): --

Telefonszám: …………………………………………………………………………………...............

Alulírott, mint természetes személy, felelősségem teljes tudatában nyilatkozom, hogy a fent megadott ingatlan vonatkozásában az ingatlant életvitelszerűen használók száma 1 fő, ezen ingatlant rajtam kívül más személy életvitelszerűen nem használja. Kérem a település önkormányzatát, hogy a fenti adat igazolására adjon ki hatósági bizonyítványt.

A Hatósági bizonyítványt a 60 literes hulladékgyűjtő edény használati jogosultságához fogom felhasználni. 

Kelt: …………………………,………………………. év ………………….. hónap ……………. nap                         

								……………………………………
									 kérelmező aláírása